허리 아픈 이유, 사진에는 왜 안 나올까: 요통 인구 6억 명 시대의 나라별 대응

허리는 왜 아픈가

이 질문의 정직한 답이 이 글의 출발점이다. 대부분의 경우, 정확한 원인은 모른다. 세계보건기구 소속 연구진의 추정으로, 일차진료에 만성 요통으로 내원하는 사례의 최소 90%는 일차성 요통이다. 3개월 넘게 아프지만 기저 질환이나 구조적 병변으로는 설명되지 않는 통증이라는 뜻이다. 뒤집어 보면, 여러 나라 진료지침이 공통으로 쓰는 서술처럼 일차진료에서 중대한 척추 병리가 확인되는 경우는 요통 사례의 1%가 되지 않는다.

원인 불명이라는 말이 심각하지 않다는 뜻은 아니다. 요통은 전 세계 장애 원인 1위이고, 2020년 기준 6억 1,900만 명이 겪으며, 2050년에는 8억 4,300만 명으로 늘어날 전망이다. 위험 요인 쪽은 어느 정도 정리되어 있다. 직업적 인체공학 요인과 흡연, 비만이 요통으로 인한 장애의 약 39%를 설명한다.

무엇이 검증되었나

기준 문헌은 미국내과학회(ACP)의 2017년 지침이다. 세 가지가 핵심이다.

첫째, 급성·아급성 요통 대부분은 치료와 무관하게 시간이 지나면 호전된다. 둘째, 치료를 한다면 비약물이 먼저다. 온열, 마사지, 침, 척추 도수치료 같은 방법을 먼저 권하고, 약물이 필요한 경우 NSAIDs 또는 근이완제를 든다. 온열이 급성 요통에 중등도 근거로 권고된다는 점은 적어둘 만하다. 찜질이 근거 있는 선택지인 것은 생리통에서 온열요법에 붙은 근거에서도 확인된 계열이고, 민간요법이라고 다 근거가 없는 것은 아니다. 셋째, 비특이적 요통에 영상검사를 관행적으로 찍지 말라는 것이 강한 권고다. 대부분의 요통은 사진에 답이 없기 때문이다.

그리고 지침들을 관통하는 공통 문장이 있다. 통증이 허용하는 범위에서 계속 활동하라. 침상 안정은 권장되지 않는다. 허리가 아프면 누워서 쉬어야 한다는 오래된 통념과 정반대다.

한 가지 미리 정리해둔다. 오래 앉으면 허리디스크가 생긴다는 명제를 인과로 단정할 근거는 확보하지 못했다. 앉은 자세와 요통의 인과는 연구마다 갈린다. 이 글에서 자세는 유발하거나 악화시킬 수 있는 요인 수준으로만 다룬다.

나라별로 어떻게 다른가

모든 나라의 허리가 아프다. 갈리는 것은 각국이 그 통증을 어떤 문제로 다루는가다.

표: 요통의 규모와 국가별 대응 비교. 각국의 대응은 그 나라 의료의 성격을 비춘다.

한국: 바닥에서 의자로 넘어온 한 세대

KR

숫자부터. 심사평가원 자료 기준으로 허리디스크(기타 추간판 장애) 진료인원은 2014년 약 208만 명이었고, 직전 5년간 20.4% 늘었다. 50대가 가장 많은 연령대였다. 2015년부터 2017년 사이에도 3년간 약 6만 명이 늘었고, 여성이 56.8%였다. 연 200만 명대가 이 진단명 하나로 병원을 찾는 나라다.

한국 파트의 문화적 배경은 앉는 방식의 전환이다. 온돌 바닥에서 양반다리로 생활하던 좌식 문화는 허리 부담 요인으로 흔히 지목되어 왔고, 심사평가원 보도자료도 명절에 바닥에 모여 앉아 일하는 자세를 허리 부담 요인으로 언급한 바 있다. 그 세대가 사무실 의자에서 하루를 보내는 세대와 한 가족 안에 공존한다. 바닥 생활의 부담과 장시간 착석의 부담은 형태가 다를 뿐이고, 어느 쪽도 인과가 확정된 것은 아니다. 확실한 것은 부담의 형태가 한 세대 만에 바뀌었다는 사실뿐이다.

일본: 국민 자각 증상 1위

JP

일본의 요통은 통계의 맨 위에 있다. 2022년 국민생활기초조사에서 요통은 자각 증상 유소자율 남녀 모두 1위였다. 인구 천 명당 남성 91.6명, 여성 113.8명이 허리 통증을 호소했다.

대응의 성격이 한국과 다르다. 후생노동성은 직장에서의 요통 예방 대책 지침을 두고, 개호(돌봄)와 운수처럼 허리를 쓰는 현장 직종의 요통을 산업보건 문제로 관리한다. 요통을 개인의 병이 아니라 일터의 문제로 등록해 둔 셈이다. 다다미와 정좌 같은 바닥 문화가 있는 나라이기도 한데, 정좌와 요통의 관계를 다룬 신뢰할 자료는 확보하지 못해 여기서는 문화 소개 이상으로 다루지 않는다.

독일: 국민병의 기념일

DE

독일은 요통을 국민병(Volkskrankheit)이라는 이름으로 공론화한 나라다. 로베르트코흐연구소(RKI)의 질병부담 연구에 따르면 성인의 61.3%가 최근 12개월 안에 요통을 경험했다. 여성 66.0%, 남성 56.4%였고, 하부 요통(52.9%)이 상부(27.4%)의 약 두 배였다.

매년 3월 15일은 허리 건강의 날(Tag der Rückengesundheit)이다. RKI가 이 날에 맞춰 자료를 발표하는 등, 요통이 개인의 통증이 아니라 국가 캠페인의 대상으로 다뤄진다. 세 명 중 두 명이 겪는 증상이라면 그것은 개인의 문제라기보다 인구의 문제라는 판단이 이 설계에 들어 있다.

미국: 약에서 비약물로 유턴한 지침

US

요통은 미국에서 의사를 찾는 가장 흔한 이유 중 하나다. 성인의 약 4분의 1이 최근 3개월 내 하루 이상 요통을 겪었다.

미국 파트의 이야기는 2017년 지침 그 자체다. ACP가 비약물 치료를 1차로 세우고 오피오이드를 최후의 선택지로 못 박은 배경에는 미국의 오피오이드 문제가 있다. 통증 관리가 약물 처방 중심으로 굳었던 나라에서, 요통은 그 문화를 운동과 비약물 쪽으로 되돌리려는 대표 사례가 됐다. 검사와 약이 기본값이던 진료실에서 "일단 움직이고, 사진은 찍지 말고, 마약성 진통제는 마지막"이라는 지침이 나오기까지의 거리가, 미국 의료가 요통에서 배운 것의 크기다.

네 나라의 대응을 겹치면 각국 의료의 자화상이 나온다. 한국은 병원 접근성으로, 일본은 산업보건으로, 독일은 예방 캠페인으로, 미국은 처방 문화의 교정으로 같은 통증에 답하고 있다.

오늘 할 수 있는 것

이 절은 ACP 2017 지침이 권고한 범위 안에서만 쓴다. 대상은 아래 「병원에 가야 하는 신호」에 해당하지 않는, 대부분의 급성·아급성 요통이다.

눕지 않는다. 통증이 허용하는 범위에서 계속 활동하라는 것이 지침들의 공통 권고이고, 침상 안정은 권장되지 않는다. 조건절이 중요하다. 통증을 참으며 움직이라는 뜻이 아니라, 허용하는 범위를 찾아 그 안에서 움직이라는 뜻이다.

온열을 먼저 시도한다. ACP 지침은 비약물 치료를 먼저 권하고, 그 목록에 온열과 마사지, 침, 척추 도수치료가 있다. 그중 온열은 급성 요통에 중등도 근거로 권고된다. 찜질이 근거 있는 선택지인 것은 생리통에서도 확인된 계열이고, 민간요법이라고 다 근거가 없는 것은 아니다.

대부분은 시간이 지나면 나아진다는 사실을 계산에 넣는다. 급성·아급성 요통의 대부분은 치료와 무관하게 호전된다. 그러니 위험이 적은 것부터 시도하는 편이 합리적이다. 무엇을 했기 때문에 나아졌다고 확신하기 어려운 영역이라는 뜻도 된다.

영상검사를 스스로 요구하지 않는다. 비특이적 요통에 관행적으로 영상검사를 찍지 말라는 것은 이 지침의 강한 권고다. 사진에 답이 없는 경우가 대부분이기 때문이다. 물론 위험 신호가 있을 때는 이야기가 다르고, 그 판단은 진찰에서 나온다.

약을 쓸지는 진료에서 정한다. 이 글은 약제명이나 용량을 다루지 않는다. 진통제 선택은 다른 조건들을 함께 보고 정하는 일이라 진료실 밖에서 결론이 나지 않는다.

그리고 순서 하나. 아래 절의 신호에 해당한다면 이 목록보다 진료가 먼저다.

병원에 가야 하는 신호

요통에서 "이건 그냥 근육이 아닐 수 있다"는 신호를 의료계는 레드 플래그라고 부른다. 그런데 그 목록이 나라마다 다르다. 15개국의 요통 진료지침 16건을 모아 비교한 2016년 리뷰는 악성종양, 골절, 마미증후군, 감염이라는 네 범주에 걸쳐 46개의 서로 다른 레드 플래그를 찾아냈다. 46개 중 상당수는 한 나라의 지침에만 있었다.

대다수 지침에 공통으로 들어간 것은 넷이다. 중대한 외상, 스테로이드나 면역억제제 사용, 암 병력, 그리고 의도하지 않은 체중 감소. 밤에 아프거나 쉴 때 더 아픈 것도 여러 지침에서 경고 신호로 다뤄진다. 두통 쪽에서 쓰이는 같은 성격의 목록과 그 한계는 편두통과 이차성 두통을 가르는 목록에 정리했다.

국가 지침의 원문도 같은 방향이다. 영국 NICE의 요통·좌골신경통 지침(2016년 발행, 2020년 갱신, 2022년 수정)은 요통 환자를 진찰하거나 재검토할 때 대안적 진단을 생각하라고, 특히 새로운 증상이 생기거나 증상이 달라졌을 때 그렇게 하라고 적는다. 배제할 특정 원인으로는 암, 감염, 외상, 그리고 척추관절염 같은 염증성 질환을 든다.

그리고 이 지침이 자기 범위 밖이라고 선을 그으면서까지 언급하는 응급이 하나 있다. 마미증후군이다. NICE 지침은 마미증후군과 진행성 신경학적 결손이 있는 경우를 지침이 다루는 범위에서 아예 빼 놓으면서, 이것들은 잠재적인 신경학적 응급이고 좌골신경통을 다루는 모든 임상의가 이를 알아보고 언제 전문의에게 보낼지 알아야 한다고 적었다.

마미증후군은 척수 아래쪽의 신경 다발이 눌려 생기는 드문 병이다. 가장 흔한 원인은 디스크 탈출이다. 알아보지 못하거나 치료가 늦어지면 방광과 장 기능, 성기능이 영구히 손상되고 하지 마비로 이어질 수 있다. 증상이 심해지기 전에 치료하면 영구 장애의 위험이 줄어든다. 기준이 되는 것은 통증의 세기가 아니다. 허리 아래에서 새로 생긴 신경 증상이다. 안장에 닿는 부위, 그러니까 항문과 생식기 주변의 감각이 달라졌는지. 소변을 시작하거나 멈추는 것이 어려워졌는지. 배변을 조절하기 어려워졌는지. 양쪽 다리에 함께 힘이 빠지는지.

영국 NHS의 한 병원이 환자용 안내에 적어 둔 문장이 이 대목의 결론으로 적절하다. 마미증후군이 의심될 때 할 수 있는 가장 중요한 일은 응급 진료로 가서 임상의의 평가를 받는 것이다. 이 병은 척추 MRI로만 확인하거나 배제할 수 있다. 스스로 판단할 수 있는 종류의 것이 아니다.

응급이 아닌 나머지 목록에 대해서는 조심할 것이 하나 있다. 이 목록은 임상의가 진료 중에 쓰는 선별 도구이지, 독자가 자기 증상을 대조하는 체크리스트가 아니다. 2016년 리뷰가 지적하듯 개별 레드 플래그의 정확도 근거는 균일하지 않다. 해당하는 것이 있으면 자기 판단을 미루고 진료를 받는 것이 이 목록의 올바른 사용법이다. 그리고 신호와 별개로, 통증이 몇 주 넘게 이어지거나 점점 심해지면 진료 대상이다. 그때도 순서는 지침이 말하는 그대로다. 검사보다 진찰이 먼저고, 대부분의 요통은 사진 없이도 다뤄진다.

자주 묻는 질문

자주 묻는 질문

오래 앉아 있으면 디스크가 생기나요?

인과로 단정할 근거를 확보하지 못했다. 앉은 자세와 요통의 관계는 연구마다 결론이 갈린다. 자세가 통증을 유발하거나 악화시킬 수 있다는 수준까지가 지금 말할 수 있는 범위이고, 확립된 위험 요인은 직업적 인체공학 요인과 흡연, 비만 쪽이다.

허리가 아프면 MRI부터 찍어야 하나요?

지침의 답은 반대다. 비특이적 요통에 영상검사를 관행적으로 찍지 말라는 것이 강한 권고다. 요통 대부분은 영상에서 원인이 확인되지 않아, 사진이 치료 방향을 바꾸지 못하는 경우가 대부분이다. 위의 위험 신호에 해당할 때는 이야기가 다르다. 특히 마미증후군이 의심되는 상황은 반대로 MRI로만 확인하거나 배제할 수 있다.

쉬어야 하나요, 움직여야 하나요?

움직이는 쪽이다. 통증이 허용하는 범위에서 계속 활동하라는 것이 지침들의 공통 권고이고, 침상 안정은 권장되지 않는다. 급성 요통 대부분은 치료와 무관하게 호전된다는 사실이 이 권고의 배경이다.

찜질이 정말 도움이 되나요?

ACP 지침에서 온열은 급성 요통에 중등도 근거로 권고된다. 계속 움직이는 것과 함께, 간단한 방법 가운데 근거가 비교적 잘 붙은 쪽이다. 생리통에서도 같은 양상이 확인된다. 찜질은 근거가 붙은 통념이다.

허리에 좋은 자세가 따로 있나요?

특정 자세가 요통을 예방한다고 검증된 자료는 확보하지 못했다. 지침이 근거를 두고 말하는 것은 자세보다 활동이다. 계속 움직이고, 온열 같은 비약물 방법을 먼저 쓰는 것.